CERTIFICAT MÉDICAL D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE DES ACTIVITÉS SUBAQUATIQUES

    CERTIFICAT MÉDICAL D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION
    À LA PRATIQUE DES ACTIVITÉS SUBAQUATIQUES


    Afin de préparer votre intervention, vous pouvez remplir ce formulaire en ligne. Il sera automatiquement transmis au Dr Chimot. Si vous le désirez, vous pouvez le télécharger au format PDF, l'imprimer et le remplir pour le jour de la consultation.

    Nom :

    Prénom :

    Date de naissance :

    Profession :

    Téléphone :

    Email :

    Renseignements :
    Comment vous sentez-vous aujourd'hui ?

    Avez-vous eu une perte de poids importante ces derniers mois ?

    ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SUBAQUATIQUES
    Activité(s) subaquatique(s) pratiquée(s) ou en projet de pratique :

    Date approximative des débuts de la pratique

    Niveau de pratique :

    Nombre total de plongées :

    Pratique : d'encadrement/ d'enseignement ?
    OuiNon
    Pratique de compétitions ?
    OuiNon

    Pratique d'autres activités sportives ?

    Nombre d'heures d'activités physiques/ sportives pratiquées par semaine ?

    Incidents ou accidents au cours de ces activités physiques/ sportives, y compris en plongée ? (précisez date et type d'accident) :

    HABITUDES DE VIE

    Fumez-vous ?
    OuiNon
    Si oui, nombre de cigarettes par jour:
    Nature du produit fumé :

    Avez-vous fumé ?
    OuiNon
    Si oui, date d'arrêt:

    Consommation de boissons alcoolisées ?
    tous les joursoccasionnellementjamais
    Si tous les jours, combien de verres par jour:

    Avez-vous été traité pour des problèmes d'alcool ces 5 dernières années?
    OuiNon

    Autres toxiques consommés (y compris occasionnellement) ?

    ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX/ TRAUMATIQUES

    Avez-vous déjà eu une ou des opération(s) ... :

    ...cardiaque ?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...thoracique?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...sphère ORL?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...ophtalmologique?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...digestive ?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...voies urinaires ?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...colonne vertébrale ?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...cerveau ?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...orthopédique ?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    ...autre ?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    Autres traumatismes et fractures ?

    Avez-vous déjà eu un traumatisme crânien?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    En dehors des opérations, avez-vous déjà été hospitalisé?
    OuiNon
    Si oui, date* et cause :

    *date approximative

    ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

    Prenez-vous des médicaments tous les jours de façon régulière?
    OuiNon
    Si oui, précisez lesquels :

    Avez-vous des allergies?
    OuiNon
    Si oui,à quoi :
    et quels types de manifestations :

    Femmes :
    Contraception :
    Traitement de la ménopause :

    Dans la famille (vos parents, oncles, tantes, frères et sœur):
    Problèmes cardiovasculaires :
    Autres problèmes de santé particuliers (hémophilie,...) :
    Mort subite précoce avant 50 ans (y compris nourisson) :

    ----------------------------------------------------------------
    A l'effort et / ou dans l'eau, avez vous déjà ressenti :

    malaise ou perte de connaissance?
    OuiNon
    douleur thoracique?
    OuiNon
    palpitations?
    OuiNon
    essoufflement anormal?
    OuiNon
    respiration sifflante?
    OuiNon
    toux anormale?
    OuiNon
    fatigue inhabituelle?
    OuiNon
    trouble visuel ou impression de "trou noir"?
    OuiNon
    céphalées (maux de tête)?
    OuiNon
    vomissements ou douleurs abdominales?
    OuiNon
    difficultés de récupération?
    OuiNon

    ------------------------------------------------------
    Avez-­vous déjà présenté ou présentez-­vous :

    Malaise?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Perte de connaissance?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Crise d’épilepsie/ convulsion?
    OuiNon
    Si oui, date*:

    Prenez-­vous ou avez-­vous pris un traitement médical pour prévenir les convulsions ?
    OuiNon
    Si oui, date*:

    -------------------------------------
    Cancer?
    OuiNon
    Si oui, date* et type :

    -------------------------------------
    Bronchites >3/an?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Asthme?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Respiration sifflante?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Pneumothorax?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Crachat de sang?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Essoufflement anormal?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Autre pb respiratoire?
    OuiNon
    Si oui, le(s)quel(s) :

    -------------------------------------------
    Douleur thoracique?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Hypertension artérielle, traitée ou non?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Infarctus / angine de poitrine?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Palpitations / troubles du rythme?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Notion de souffle cardiaque?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    AVC (attaque cérébrale) / AIT?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Autre problème cardio vasculaire?
    OuiNon
    Si oui, le(s)quel(s)* :

    ------------------------------------
    Diabète?
    OuiNon
    Si oui, type et date* :

    -------------------------------------
    Phlébite / embolie?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Maladie du sang (hémophilie, saignements prolongés ou anormaux …)?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    --------------------------------------
    Otites / sinusites >3/an?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Vertige, problème d’équilibre?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Trouble de l’audition?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Autre pb ORL?
    OuiNon
    Si oui, le(s)quel(s)* :

    -----------------------------------------
    Port de lunettes et/ou lentilles?
    OuiNon
    Si oui, vision (de près ou de loin) :

    Autre pb ophtalmo?
    OuiNon
    Si oui, le(s)quel(s) :

    ------------------------------------------
    Reflux gastro-oesophagien?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Ulcère gastro duodénal?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Autre problème digestif?
    OuiNon
    Si oui, le(s)quel(s)* :

    --------------------------------------------
    Problèmes récurrents de rachis / de dos?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    ---------------------------------------------
    Anxiété?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Dépression?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Attaque de panique?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    Autre affection psychiatrique?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    ------------------------------------------------
    Grossesse en cours ou envisagée?
    OuiNon
    Si oui, date* :

    -------------------------------------------------
    Etes-­vous suivi / avez-­vous été suivi pour des problèmes de santé que je ne vous ai pas
    demandé?
    OuiNon
    Si oui, lesquels :

    Je certifie que ces renseignements sont exacts et prends l’entière responsabilité d’une déclaration
    incomplète ou erronée

    Date :

    Nom et signature du pratiquant ou du responsable légal si mineur :

    Je certifie avoir pris connaissance de ce document et avoir rempli le questionnaire associé avec des réponses justes. Ces informations ont été compréhensibles et il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées avant la réalisation de ceux-ci.

    *date approximative